Skulder “impingement” og scapula-dyskinesis: Hva forskningen virkelig sier om skuldersmerter

Skuldersmerter er blant de vanligste plagene jeg møter som kiropraktor. Tradisjonelt har forklaringen ofte vært at noe «ligger i klem», ligger feil, er for svakt, for stramt eller må «fikses» mekanisk. Den moderne forskningen viser derimot et langt mer nyansert bilde – og heldigvis et mye mer optimistisk et.

I denne gjennomgangen får du et moderne, forskningsbasert innblikk i hva som faktisk påvirker skuldersmerter, hva som ikke gjør det, og hvilke tiltak som fungerer best.

Myte vs. virkelighet: Impingement, dysfunksjon og «feil» bevegelse

I mange år trodde man at skuldersmerter hovedsakelig skyldtes “subakromial impingement” – altså at senen ble klemt under kragebeinet. Neer sin teori dominerte i flere tiår, og førte til en enorm økning i kirurgi. Men ny forskning gir et helt annet bilde:

✔ Impingement er normalt

Studier viser at rundt 50 % av friske skuldre «impinger» helt uten smerter.

✔ Redusert plass i skulderen henger dårlig sammen med smerte

En stor systematisk oversikt fant ingen klar sammenheng mellom subakromial plass og smerter.

✔ Kirurgi er ikke bedre enn placebo eller trening

Store studier (bl.a. CSAW og FIMPACT) viser at subacromial dekompresjon ikke gir bedre resultater enn placebo-kirurgi eller trening – selv over flere år.

Hva med scapula-dyskinesis - Et skulderblad som beveger seg litt annerledes enn gjennomsnittet.

Det er vanlig å lete etter «feil» i skulderbladets bevegelse. Men:

• Scapula-dyskinesis finnes hos over 50 % av personer med skuldersmerter, men også hos friske personer.

• Det er ingen sterk evidens for at scapula-dyskinesis alene skaper smerte eller må korrigeres.

• Tiltak rettet mot skulderbladet reduserer smerte – men endrer ikke bevegelsen slik teorien tidligere antok.

Kort sagt: Dyskinesis er vanlig, men lite farlig.

Struktur på MR – lite sammenheng med smerte

Et av de mest fascinerende (og viktige!) funnene er hvor dårlig strukturelle funn forklarer smerte.

En studie som tok MR av begge skuldre hos personer med ensidig smerte:

• Rotator cuff tendinopati: 90 % (symptomatisk) vs. 89 % (asymptomatisk)

• Subacromial væske: 55 % vs. 56 %

• Labrum-forandringer: 43 % vs. 42 %

Selv barn og idrettsungdom har strukturelle forandringer uten smerter.

Hva betyr dette?
Strukturelle funn er vanlige og ofte normale aldersforandringer – ikke nødvendigvis problemet.

Når er kirurgi aktuelt?

Kirurgi kan være riktig i noen tilfeller, men langt færre enn tidligere antatt.

Indikasjoner hvor kirurgi vurderes:

• Full tykkelse-rupturer hos yngre

• Kombinerte rupturer

• Tydelig styrketap

• Manglende fremgang tross langvarig konservativ behandling

• Sterk pasientpreferanse

For de fleste med ikke-traumatisk skuldersmerte gir god, konservativ behandling like gode eller bedre resultater – uten risikoen som følger av kirurgi.

Hva fungerer best?

1. Trening – den eneste universelle anbefalingen i retningslinjer

Retningslinjene er klare: Trening er mest anbefalt for rotatorcuff-relatert skuldersmerte.

Effekten er moderat – men det gjelder alle tiltak (injeksjon, operasjon, manuell behandling, osv.). Fordelene:

• Lav risiko

• Rimelig

• Stimulerer trygghet, bevegelse og mestring

• Gir bred helseeffekt

• Fremmer normal belastning og funksjon

2. Manuell behandling – nyttig for mange

Manuell behandling endrer ikke strukturer, men kan:

• dempe smerte gjennom nervesystemet

• gi trygghet og avspenning

• bedre pasientopplevelsen

Brukt riktig, som et supplement, kan det være svært nyttig.

3. God kommunikasjon og trygge forklaringer

Pasienters forventninger, tro, frykt og mestringstro påvirker resultatet mer enn mange fysiske funn.

Dette betyr at en trygg, forståelig forklaring ofte er like viktig som selve øvelsen.

Hva betyr alt dette for deg som har skuldersmerter?

✔ De aller fleste skulderplager er ufarlige
✔ MR-bilder forklarer sjelden smerten din
✔ Trening og gradvis belastning er ofte det beste tiltaket
✔ Smerte betyr ikke skade
✔ Du trenger sjelden kirurgi
✔ Det viktigste er en plan som gir deg trygghet, mestring og progresjon

Oppsummering

Moderne forskning viser tydelig at skuldersmerter ikke først og fremst handler om klem, slitasje eller «feil» bevegelse. Skulderen er kompleks – og det er summen av faktorer som avgjør smerteopplevelse og restitusjon. En kombinasjon av trygg informasjon, gode øvelser, justert belastning og eventuelt manuell behandling gir best effekt.

Det viktigste er at du får hjelp som er tilpasset deg – ikke en rigid protokoll.

Referanseliste

1. Lawrence RL, Braman JP, Laprade RF, Ludewig PM. Comparison of 3-dimensional shoulder complex kinematics in individuals with and without shoulder pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2017.

2. Lawrence RL, Thiele A, LeCave B, Braman JP, Ludewig PM. Bilateral comparison of subacromial space during dynamic shoulder elevation in symptomatic and asymptomatic individuals. J Shoulder Elbow Surg. 2019.

3. Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Br J Sports Med. 2018.

4. Beard DJ, Rees JL, Cook JA et al. Arthroscopic subacromial decompression for shoulder impingement syndrome (CSAW). Lancet. 2018.

5. Paavola M, Malmivaara A, Kanto K et al. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy (FIMPACT). BMJ. 2019.

6. Chalmers PN, Mihata T, et al. Acromial morphology and rotator cuff disease: A systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2017.

7. Andrade R, Pinto R, et al. Acromial index and critical shoulder angle as risk factors for rotator cuff tears. Orthop J Sports Med. 2019.

8. Girish G, Lobo LG, et al. Ultrasound of the shoulder: Asymptomatic abnormalities. Radiology. 2011.

9. Mihata T, McGarry MH, et al. Partial-thickness rotator cuff tears in pain-free baseball players. Am J Sports Med. 2019.

10. Moosmayer S, Lund G, et al. Predictors of pain and tear progression in asymptomatic rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2019.

11. Ranebo MC, Björnsson Hallgren H, et al. Surgery vs physiotherapy for small traumatic full-thickness tears. J Shoulder Elbow Surg. 2020.

12. Page MJ, Green S, McBain B, et al. Manual therapy and exercise for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016.

13. Naunton J, et al. Exercise therapy for rotator cuff related shoulder pain: Systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2020.

14. Tommaso G, et al. Neurophysiological effects of manual therapy. J Bodyw Mov Ther. 2019.

15. Hickey D, Solvig V, et al. Scapular dyskinesis increases risk of future shoulder injury: Systematic review. Br J Sports Med. 2018.

16. Hogan C, et al. Prevalence of scapular dyskinesis in athletes. Orthop J Sports Med. 2020.

17. Plummer HA, et al. Scapular dyskinesis in asymptomatic individuals. Phys Ther Sport. 2017.

18. Chester R, Jerosch-Herold C, Lewis J, et al. Psychological factors predicting outcome for shoulder pain. Pain. 2018.

19. Zadro J, et al. Diagnostic labels and patient beliefs in shoulder pain. Musculoskelet Sci Pract. 2021.

20. Cuff A, Littlewood C. Patients’ understanding of “impingement”. Shoulder & Elbow. 2018.

21. Malliaras P, et al. Patient beliefs around rotator cuff tears. BMJ Open Sport Exerc Med. 2021.